LEMBREM-SE:
NADA MELHOR DO QUE UM MÉDICO PARA ESCLARECER DE VEZ TODAS AS SUAS DÚVIDAS!
domingo, 26 de abril de 2009
O vírus da hepatite C é a causa de pelo menos 80% dos casos de hepatite originadas por transfusões sangüíneas, além de muitos casos isolados de hepatite aguda. Ele é mais comumente transmitido por usuários de drogas injetáveis que compartilham agulhas. A transmissão sexual é incomum. O vírus da hepatite C é responsável por muitos casos de hepatite crônica e por alguns casos de cirrose e de câncer de fígado. Por razões desconhecidas, os indivíduos com hepatopatia alcoólica freqüentemente também apresentam hepatite C. Algumas vezes, a combinação dessas doenças produz uma maior disfunção hepática do que poderia causar uma delas isoladamente. Parece existir uma pequena porcentagem de indivíduos saudáveis portadores crônicos do vírus da hepatite C.Causas
O vírus da hepatite C é uma causa comum de hepatite crônica. Aproximadamente 75% dos casos de hepatite C cronificam. O vírus da hepatite B, algumas vezes com o vírus da hepatite D, provoca uma procentagem menor de infecções crônicas. Os vírus das hepatites A e E não causam hepatite crônica. A hepatite crônica também pode ser causada por medicamentos como a metildopa, a isoniazida, a nitrofurantoína e, possivelmente, o acetaminofeno, sobretudo quando estes são utilizados durante um período prolongado.
A doença de Wilson, uma doença hereditária rara que envolve uma retenção anormal de cobre, pode causar hepatite crônica em crianças e adultos jovens. Não se sabe exatamente a razão pela qual os mesmos vírus e medicamentos causam hepatite crônica em alguns indivíduos e não a causam em outros ou a razão pela qual a sua gravidade varia. Uma explicação possível é que, nos indivíduos com hepatite crônica, o sistema imune reage exageradamente à infecção viral ou ao medicamento.
Em muitos indivíduos com hepatite crônica, nenhuma causa evidente pode ser detectada. Em alguns, parece existir uma reação exagerada do sitema imune, que é responsável pela inflamação crônica. Este distúrbio, denominado hepatite auto-imune, é mais comum entre mulheres que entre os homens.
Sintomas e Diagnóstico
Aproximadamente um terço dos casos de hepatite crônica ocorre após um episódio de hepatite viral aguda. O restante desenvolve-se gradualmente, sem nenhuma doença prévia evidente. Muitos indivíduos com hepatite crônica são assintomáticos. Entre os sintomáticos, os sintomas mais freqüentes incluem a sensação de mal-estar generalizdo, a inapetência e a fadiga. Algumas vezes, o indivíduo também apresenta uma febre baixa e um desconforto na região abdominal superior. A icterícia pode ou não ocorrer.
Ocasionalmente, podem ocorrer sintomas da hepatopatia crônica. Eles incluem a esplenomegalia (aumento de volume do baço), aranhas vasculares e a retenção líquida. Outros sintomas podem ocorrer, especialmente em mulheres jovens com hepatite autoimune. Esses sintomas podem envolver praticamente qualquer sistema orgânico e incluem a acne, a cessação dos períodos menstruais, dores articulares, a fibrose pulmonar, a inflamação da tireóide e dos rins e a anemia.
Embora os sintomas apresentados pelo paciente e as provas de função hepática forneçam informações diagnósticas úteis, a biópsia hepática (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópico) é essencial para o estabelecimento do diagnóstico definitivo. O exame microscópico do tecido hepático permite ao médico determinar a gravidade da inflamação e se houve ou não o desenvolvimento de fibrose ou da cirrose. A biópsia também pode revelar a causa subjacente da hepatite.
Prognóstico e Tratamento
Muitas indivíduos têm hepatite crônica durante anos, antes de desenvolver uma lesão hepática progressiva. Em outros, a doença apresenta uma piora progressiva. Quando isto ocorre e a doença é devida a uma infecção pelo vírus da hepatite B ou C, o alfa-interferon (um agente antiviral) pode interromper a inflamação. Entretanto, trata-se de um medicamento caro que produz comumente efeitos adversos e a hepatite tende a recorrer uma vez o tratamento interrompido.
Por essa razão, este tipo de tratamento é reservado para determinados pacientes com a infecção. Normalmente, a hepatite auto-imune é tratada com corticosteróides, algumas vezes combinada com a azatioprina. Esses medicamentos suprimem a inflamação, resolvem os sintomas e melhoram a sobrevida a longo prazo. Apesar disso, a fibrose (formação de cicatrizes) hepática pode piorar gradualmente. Comumente, a interrupção do tratamento acarreta a recorrência do quadro e, conseqüentemente, a maioria dos indivíduos deve continuar a utilizar os medicamentos indefinidamente.
Ao longo dos anos, aproximadamente 50% dos indivíduos com hepatite auto-imune apresentam cirrose e/ou insuficiência hepática. Na suspeita de um medicamento ser a causa da hepatite, o indivíduo deve interromper o seu uso. Isto pode fazer com que a hepatite crônica desapareça. Independentemente da causa ou do tipo de hepatite crônica, qualquer complicação como, por exemplo, a ascite (líquido no interior da cavidade abdominal) ou a encefalopatia (função cerebral anormal) , exige tratamento.
sábado, 25 de abril de 2009
HEPATITE B
CONCEITO
É definida como inflamação do fígado causada pela infecção com Vírus da Hepatite B (HBV), agente infeccioso da família Hepdnaviridae, cujo material genético é constituído por DNA.
Do ponto de vista epidemiológico, a transmissão sexual de agentes infecciosos causadores de hepatite ocorre mais freqüentemente com os vírus das hepatites tipos A, B, C e Delta. Os tipos B e C podem evoluir para doença hepática crônica, e têm sido associados com carcinoma hepatocelular primário.
Dentre os fatores que influenciam o risco de infecção pelo HBV citamos: relações sexuais desprotegidas, tipo de prática sexual (oro-anal, oro-genital, relacionamento sexual passivo ou ativo), concomitância de outras DST (sífilis, cancro mole, gonorréia, herpes genital e/ou oral, etc.) e compartilhamento de seringas e agulhas.
PREVENÇÃO
Embora os métodos empregados para prevenção de outras DST também sirvam para a infecção pelo HBV, a vacinação ainda é o método mais eficaz de prevenção desta infecção
QUADRO CLÍNICO
O período de incubação da Hepatite B aguda situa-se entre 45 e 180 dias. A transmissão, na maioria das vezes, se dá por exposição percutânea (intravenosa, intramuscular, subcutânea ou intradérmica) ou por exposição de mucosas aos fluidos corporais infectados (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais). Na mulher grávida, é importante salientar a possibilidade de ocorrer a transmissão materno-fetal (transmissão vertical). Estima-se que até 90% das crianças contaminadas verticalmente podem tornar-se portadoras crônicas do vírus; nestas a evolução para cirrose e hepatoma é elevada.
Nos pacientes sintomáticos, a hepatite B, usualmente evolui nas seguintes fases:
fase prodrômica: sintomas inespecíficos de anorexia, náuseas e vômitos, alterações do olfato e paladar, cansaço, mal-estar, artralgia, mialgias, cefaléia e febre baixa.
fase ictérica: inicia-se após 5 a 10 dias da fase prodrômica, caracterizando-se pela redução na intensidade dos sintomas e a ocorrência de icterícia. Colúria precede esta fase por 2 ou 3 dias.
fase de convalescença: a sintomatologia desaparece gradativamente, geralmente em 2 a 12 semanas.
Dependendo da idade em que acontece a infecção pelo HBV, esta pode evoluir para a forma crônica, o que se demonstra pela presença de marcadores sorológicos, testes de função hepática alterados e biópsias de tecido hepático. A evolução para cirrose e para carcinoma hepatocelular primário não é rara.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico laboratorial
Realiza-se por meio dos marcadores sorológicos do vírus da Hepatite B:
o antígeno de superfície da Hepatite B (HBsAg) é o primeiro marcador a aparecer, geralmente precede a hepatite clinicamente evidente, e também está presente no portador crônico; quando presente na mulher grávida, significa grande chance de transmissão vertical;
o antígeno "e" do vírus da Hepatite B (HBeAg) é detectado logo após o aparecimento do HBsAg, sua presença indica replicação viral ativa. Sua positividade se verifica entre a 8ª e a 12ª semanas após a infecção;
o anticorpo contra o antígeno "c" do vírus da Hepatite B da classe IgM (Anti-HBc IgM) é um marcador da replicação virótica que aparece no início da infecção e pode ser o único marcador sorológico de fase aguda presente em alguns pacientes;
o anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (Anti-HBs) pode aparecer tardiamente na fase de convalescência e sua presença indica imunidade natural.
Outros testes refletem a lesão hepatocelular na hepatite viral aguda:
as aminotransferases (alanina aminotransferase ou ALT e aspartato aminotransferase ou AST), previamente denominadas transaminases (respectivamente, TGP e TGO) geralmente encontram-se acima de 500 U/L
a bilirrubina total se eleva, podendo alcançar níveis entre 5 e 20 mg %.
a fosfatase alcalina geralmente está aumentada.
Na hepatite crônica, a biópsia hepática definirá a lesão histológica e permitirá melhor avaliação da atividade da doença.
Diagnóstico diferencial
Outros agentes virais (vírus tipo A, C, D, E, Epstein Barr, Citomegalovirus).
Toxoplasmose, leptospirose.
Hepatite auto-imune.
Hepatite por drogas (agrotóxicos, álcool).
Colecistite ou coledocolitíase.
TRATAMENTO
De modo genérico, o indivíduo com hepatite viral aguda, independentemente do tipo viral que o acometeu, deve ser acompanhado ambulatorialmente, na rede de assistência médica. Basicamente o tratamento consiste em manter repouso domiciliar relativo, até que a sensação de bem-estar retorne e os níveis das aminotransferases (transaminases) voltem aos valores normais. Em média, este período dura quatro semanas. Não há nenhuma restrição de alimentos no período de doença. É aconselhável abster-se da ingestão de bebidas alcoólicas.
Os pacientes com hepatite causada pelo HBV poderão evoluir para estado crônico e deverão ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorológicos (HBsAg e Anti-HBs) por um período mínimo de 6 a 12 meses. Aqueles casos definidos como crônicos, pela complexidade do tratamento, deverão ser encaminhados para serviços de atendimento médico especializados.
PROFILAXIA DA HEPATITE B
VACINA PARA HEPATITE B
Uma das principais medidas de prevenção da infecção é a vacinação para hepatite B pré-exposição. É uma vacina extremamente eficaz (90 à 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e que não apresenta toxicidade; os efeitos colaterais são raros e usualmente pouco importantes, entre os quais destacam-se: dor discreta no local da aplicação (3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas após a vacinação (1 a 6%) e excepcionalmente fenômenos alérgicos relacionados a determinados componentes da vacina.
A aplicação da vacina deverá ser realizada sempre por via intra-muscular, em região de músculo deltóide, isto porque a aplicação em glúteos comprovadamente tem menor eficácia (menor frequência de detecção do anti-HBs). A dose para adultos é de 1,0 ml e para crianças menores de 12 anos de 0,5 ml. O intervalo entre as doses preconizado pelo Ministério da Saúde, independente da gravidade do acidente, deverá ser de zero, um e seis meses.
A gravidez e a lactação não são contra-indicações para a utilização da vacina.
A vacinação tem por objetivo eliminar a transmissão do HBV na população em geral, no entanto, algumas populações específicas devem ser priorizadas:
profissionais da área de saúde;
pessoas portadoras ou com história de DST;
recém-nascidos;
crianças e adolescentes que não tenham sido previamente vacinados.
A duração da eficácia da vacina persiste por longos períodos, podendo ultrapassar 10 anos. Doses de reforço não são recomendadas a intervalos regulares, devendo ser realizada somente em alguns casos pós-exposição (conforme descrito abaixo) e em profissionais de saúde que fazem diálise. Neste último caso, há indicação de repetição anual do AntiHBs e indicação de uma dose de reforço nos profissionais que apresentem sorologia não-reativa.
Gamaglobulina Hiperimune
A gamaglobulina hiperimune deve também ser aplicada por via intramuscular. A dose recomendada é de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a aplicação em duas áreas diferentes. Maior eficácia na profilaxia é obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 à 48 horas após o acidente). Não há benefício comprovado na utilização da HBIG após 1 semana do acidente.
EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A FLUÍDOS CORPORAIS
A probabilidade de infecção pelo vírus da hepatite B após exposição percutânea é significativamente maior que o HIV, podendo atingir até 40% em exposições em que o paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Para o vírus da hepatite C, o risco médio é de 1,8%, dependendo do teste utilizado para diagnóstico de hepatite C, o risco pode variar de 1 a 10%.
Após exposição ocupacional a material biológico, mesmo para profissionais não imunizados, o uso da vacina, associado ou não a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, é uma medida que comprovadamente reduz o risco de infecção. É importante ressaltar que não existe intervenção específica para prevenir a transmissão do vírus da hepatite C após exposição ocupacional.
Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal após a 1ª dose, deverão realizar a 2ª dose logo que possível e a 3ª dose deverá ser indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de saúde que tenham interrompido o esquema vacinal após a 2ª dose deverão realizar a 3ª dose da vacina tão logo seja possível. Para profissionais de saúde com esquema vacinal incompleto, está recomendada a realização de teste sorológico (antiHBs) após a vacinação (1 a 6 meses após última dose) para confirmação da presença de anti-corpos protetores.
No que se refere à prevenção da infecção de profissionais de saúde lidando com pacientes infectados pelo HBV, recomenda-se estar vacinado contra o vírus da Hepatite B, bem como seguir rigorosamente as precauções universais quando em contato com sangue e líquidos corporais, sejam estes de fonte sabidamente contaminada ou não.
Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição acidental
Profissional exposto
Paciente fonte
HBsAg positivo
HbsAg negativo
HbsAg desconhecido ounão testado *
Não Vacinado
HBIG e
Iniciar vacinação
Iniciar vacinação
Iniciar vacinação
Previamente vacinado com resposta vacinal conhecida e adequada1
Nenhuma medida específica
Nenhuma medida específica
Nenhuma medida específica
Previamente vacinado sem resposta vacinal
HBIG e
1 dose da vacina contra hepatite B2 ou HBIG (2x)3
Nenhuma medida específica
Se fonte de alto risco4, tratar como se fonte HBsAg positivo
Resposta vacinal desconhecida
Testar o profissional de saúde:
Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica
Se resposta vacinal inadequada: HBIG e 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3
Nenhuma medida específica
Testar o profissional de saúde:
Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica
Se resposta vacinal inadequada: aplicar 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3
* Recomenda-se a utilização de testes HBsAg de realização rápida (menor que 30 minutos), quando não há possibilidade de liberação rápida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administração desnecessária de HBIG.
Resposta vacinal adequada significa ter anticorpos anti-HBs reativos pela técnica sorológica "ELISA", que quantitativamente deve ser ³ 10mUI/ml.
Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, grande parte dos profissionais (até 60%) responderão a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, não é recomendada uma revacinação. Nesta situação a conduta a ser indicada é HBIG (2x) a cada exposição ocupacional. Para um profissional de saúde ser considerado não-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve ser negativo dentro de 6 meses após a 3a dose da vacina.
HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 mês entre as doses.
Alto risco: usuários de drogas injetáveis, pacientes em diálise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promíscuos, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões, instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental.
ACOMPANHAMENTO SOROLÓGICO
A solicitação de testes sorológicos para o profissional de saúde acidentado deve ser realizada no momento do acidente:
Para profissionais de saúde com vacinação prévia para hepatite B: solicitar o anti-HBs. Caso este resultado seja positivo, não há necessidade de acompanhamento sorológico deste profissional.
Para profissionais de saúde vacinados com anti-HBs negativo e para os não-vacinados: solicitar HBsAg e anti-HBc. Nestes casos as sorologias deverão ser repetidas após 6 meses da exposição ao paciente-fonte HBsAg positivo ou paciente-fonte desconhecido.
Caso o profissional de saúde tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento do acidente, a realização da sorologia anti-HBs só deve ser realizada após 12 meses do acidente.
Os profissionais de saúde que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) deverão ser encaminhados para serviços especializados para realização de outros testes, acompanhamento clínico e tratamento quando indicado.
GESTANTE
Não sendo possível a pesquisa rotineira no pré-natal, a sorologia pode ser solicitada para as gestantes consideradas de risco.
Nas gestantes com sorologia positiva, a cesárea parece não reduzir a transmissão vertical do HVB. No caso do parto ser via vaginal, deve-se evitar o contato do sangue materno com a criança, por meio da proteção da episiotomia, do clampeamento rápido do cordão umbilical e da aspiração efetiva porém delicada do recém-nascido.
Para a profilaxia da infecção do recém-nascido, este deve receber a primeira dose da vacina e também a gamaglobulina hiperimune logo após o nascimento (preferivelmente nas primeiras 12 horas de vida).
PORTADOR DE HIV
Pacientes HIV positivos com HVB, tendem a cronificar esta infecção. A infecção pelo HIV pode, ainda, prejudicar a resposta vacinal para Hepatite B. Por conseguinte, portadores do HIV, ao serem vacinados, devem ser testados para HBs Ag (antígeno de superfície de Hepatite B), 1 a 2 meses após a 3ª dose da vacina. Revacinação (com três doses adicionais) pode ser considerada para os que não responderam ao esquema inicial. Portadores do HIV que não respondem ao segundo esquema vacinal devem ser advertidos de que permanecem suscetíveis a infecção pelo HBV.
CONCEITO
É definida como inflamação do fígado causada pela infecção com Vírus da Hepatite B (HBV), agente infeccioso da família Hepdnaviridae, cujo material genético é constituído por DNA.
Do ponto de vista epidemiológico, a transmissão sexual de agentes infecciosos causadores de hepatite ocorre mais freqüentemente com os vírus das hepatites tipos A, B, C e Delta. Os tipos B e C podem evoluir para doença hepática crônica, e têm sido associados com carcinoma hepatocelular primário.
Dentre os fatores que influenciam o risco de infecção pelo HBV citamos: relações sexuais desprotegidas, tipo de prática sexual (oro-anal, oro-genital, relacionamento sexual passivo ou ativo), concomitância de outras DST (sífilis, cancro mole, gonorréia, herpes genital e/ou oral, etc.) e compartilhamento de seringas e agulhas.
PREVENÇÃO
Embora os métodos empregados para prevenção de outras DST também sirvam para a infecção pelo HBV, a vacinação ainda é o método mais eficaz de prevenção desta infecção
QUADRO CLÍNICO
O período de incubação da Hepatite B aguda situa-se entre 45 e 180 dias. A transmissão, na maioria das vezes, se dá por exposição percutânea (intravenosa, intramuscular, subcutânea ou intradérmica) ou por exposição de mucosas aos fluidos corporais infectados (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais). Na mulher grávida, é importante salientar a possibilidade de ocorrer a transmissão materno-fetal (transmissão vertical). Estima-se que até 90% das crianças contaminadas verticalmente podem tornar-se portadoras crônicas do vírus; nestas a evolução para cirrose e hepatoma é elevada.
Nos pacientes sintomáticos, a hepatite B, usualmente evolui nas seguintes fases:
fase prodrômica: sintomas inespecíficos de anorexia, náuseas e vômitos, alterações do olfato e paladar, cansaço, mal-estar, artralgia, mialgias, cefaléia e febre baixa.
fase ictérica: inicia-se após 5 a 10 dias da fase prodrômica, caracterizando-se pela redução na intensidade dos sintomas e a ocorrência de icterícia. Colúria precede esta fase por 2 ou 3 dias.
fase de convalescença: a sintomatologia desaparece gradativamente, geralmente em 2 a 12 semanas.
Dependendo da idade em que acontece a infecção pelo HBV, esta pode evoluir para a forma crônica, o que se demonstra pela presença de marcadores sorológicos, testes de função hepática alterados e biópsias de tecido hepático. A evolução para cirrose e para carcinoma hepatocelular primário não é rara.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico laboratorial
Realiza-se por meio dos marcadores sorológicos do vírus da Hepatite B:
o antígeno de superfície da Hepatite B (HBsAg) é o primeiro marcador a aparecer, geralmente precede a hepatite clinicamente evidente, e também está presente no portador crônico; quando presente na mulher grávida, significa grande chance de transmissão vertical;
o antígeno "e" do vírus da Hepatite B (HBeAg) é detectado logo após o aparecimento do HBsAg, sua presença indica replicação viral ativa. Sua positividade se verifica entre a 8ª e a 12ª semanas após a infecção;
o anticorpo contra o antígeno "c" do vírus da Hepatite B da classe IgM (Anti-HBc IgM) é um marcador da replicação virótica que aparece no início da infecção e pode ser o único marcador sorológico de fase aguda presente em alguns pacientes;
o anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (Anti-HBs) pode aparecer tardiamente na fase de convalescência e sua presença indica imunidade natural.
Outros testes refletem a lesão hepatocelular na hepatite viral aguda:
as aminotransferases (alanina aminotransferase ou ALT e aspartato aminotransferase ou AST), previamente denominadas transaminases (respectivamente, TGP e TGO) geralmente encontram-se acima de 500 U/L
a bilirrubina total se eleva, podendo alcançar níveis entre 5 e 20 mg %.
a fosfatase alcalina geralmente está aumentada.
Na hepatite crônica, a biópsia hepática definirá a lesão histológica e permitirá melhor avaliação da atividade da doença.
Diagnóstico diferencial
Outros agentes virais (vírus tipo A, C, D, E, Epstein Barr, Citomegalovirus).
Toxoplasmose, leptospirose.
Hepatite auto-imune.
Hepatite por drogas (agrotóxicos, álcool).
Colecistite ou coledocolitíase.
TRATAMENTO
De modo genérico, o indivíduo com hepatite viral aguda, independentemente do tipo viral que o acometeu, deve ser acompanhado ambulatorialmente, na rede de assistência médica. Basicamente o tratamento consiste em manter repouso domiciliar relativo, até que a sensação de bem-estar retorne e os níveis das aminotransferases (transaminases) voltem aos valores normais. Em média, este período dura quatro semanas. Não há nenhuma restrição de alimentos no período de doença. É aconselhável abster-se da ingestão de bebidas alcoólicas.
Os pacientes com hepatite causada pelo HBV poderão evoluir para estado crônico e deverão ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorológicos (HBsAg e Anti-HBs) por um período mínimo de 6 a 12 meses. Aqueles casos definidos como crônicos, pela complexidade do tratamento, deverão ser encaminhados para serviços de atendimento médico especializados.
PROFILAXIA DA HEPATITE B
VACINA PARA HEPATITE B
Uma das principais medidas de prevenção da infecção é a vacinação para hepatite B pré-exposição. É uma vacina extremamente eficaz (90 à 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e que não apresenta toxicidade; os efeitos colaterais são raros e usualmente pouco importantes, entre os quais destacam-se: dor discreta no local da aplicação (3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas após a vacinação (1 a 6%) e excepcionalmente fenômenos alérgicos relacionados a determinados componentes da vacina.
A aplicação da vacina deverá ser realizada sempre por via intra-muscular, em região de músculo deltóide, isto porque a aplicação em glúteos comprovadamente tem menor eficácia (menor frequência de detecção do anti-HBs). A dose para adultos é de 1,0 ml e para crianças menores de 12 anos de 0,5 ml. O intervalo entre as doses preconizado pelo Ministério da Saúde, independente da gravidade do acidente, deverá ser de zero, um e seis meses.
A gravidez e a lactação não são contra-indicações para a utilização da vacina.
A vacinação tem por objetivo eliminar a transmissão do HBV na população em geral, no entanto, algumas populações específicas devem ser priorizadas:
profissionais da área de saúde;
pessoas portadoras ou com história de DST;
recém-nascidos;
crianças e adolescentes que não tenham sido previamente vacinados.
A duração da eficácia da vacina persiste por longos períodos, podendo ultrapassar 10 anos. Doses de reforço não são recomendadas a intervalos regulares, devendo ser realizada somente em alguns casos pós-exposição (conforme descrito abaixo) e em profissionais de saúde que fazem diálise. Neste último caso, há indicação de repetição anual do AntiHBs e indicação de uma dose de reforço nos profissionais que apresentem sorologia não-reativa.
Gamaglobulina Hiperimune
A gamaglobulina hiperimune deve também ser aplicada por via intramuscular. A dose recomendada é de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a aplicação em duas áreas diferentes. Maior eficácia na profilaxia é obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 à 48 horas após o acidente). Não há benefício comprovado na utilização da HBIG após 1 semana do acidente.
EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A FLUÍDOS CORPORAIS
A probabilidade de infecção pelo vírus da hepatite B após exposição percutânea é significativamente maior que o HIV, podendo atingir até 40% em exposições em que o paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Para o vírus da hepatite C, o risco médio é de 1,8%, dependendo do teste utilizado para diagnóstico de hepatite C, o risco pode variar de 1 a 10%.
Após exposição ocupacional a material biológico, mesmo para profissionais não imunizados, o uso da vacina, associado ou não a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, é uma medida que comprovadamente reduz o risco de infecção. É importante ressaltar que não existe intervenção específica para prevenir a transmissão do vírus da hepatite C após exposição ocupacional.
Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal após a 1ª dose, deverão realizar a 2ª dose logo que possível e a 3ª dose deverá ser indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de saúde que tenham interrompido o esquema vacinal após a 2ª dose deverão realizar a 3ª dose da vacina tão logo seja possível. Para profissionais de saúde com esquema vacinal incompleto, está recomendada a realização de teste sorológico (antiHBs) após a vacinação (1 a 6 meses após última dose) para confirmação da presença de anti-corpos protetores.
No que se refere à prevenção da infecção de profissionais de saúde lidando com pacientes infectados pelo HBV, recomenda-se estar vacinado contra o vírus da Hepatite B, bem como seguir rigorosamente as precauções universais quando em contato com sangue e líquidos corporais, sejam estes de fonte sabidamente contaminada ou não.
Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição acidental
Profissional exposto
Paciente fonte
HBsAg positivo
HbsAg negativo
HbsAg desconhecido ounão testado *
Não Vacinado
HBIG e
Iniciar vacinação
Iniciar vacinação
Iniciar vacinação
Previamente vacinado com resposta vacinal conhecida e adequada1
Nenhuma medida específica
Nenhuma medida específica
Nenhuma medida específica
Previamente vacinado sem resposta vacinal
HBIG e
1 dose da vacina contra hepatite B2 ou HBIG (2x)3
Nenhuma medida específica
Se fonte de alto risco4, tratar como se fonte HBsAg positivo
Resposta vacinal desconhecida
Testar o profissional de saúde:
Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica
Se resposta vacinal inadequada: HBIG e 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3
Nenhuma medida específica
Testar o profissional de saúde:
Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica
Se resposta vacinal inadequada: aplicar 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3
* Recomenda-se a utilização de testes HBsAg de realização rápida (menor que 30 minutos), quando não há possibilidade de liberação rápida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administração desnecessária de HBIG.
Resposta vacinal adequada significa ter anticorpos anti-HBs reativos pela técnica sorológica "ELISA", que quantitativamente deve ser ³ 10mUI/ml.
Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, grande parte dos profissionais (até 60%) responderão a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, não é recomendada uma revacinação. Nesta situação a conduta a ser indicada é HBIG (2x) a cada exposição ocupacional. Para um profissional de saúde ser considerado não-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve ser negativo dentro de 6 meses após a 3a dose da vacina.
HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 mês entre as doses.
Alto risco: usuários de drogas injetáveis, pacientes em diálise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promíscuos, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões, instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental.
ACOMPANHAMENTO SOROLÓGICO
A solicitação de testes sorológicos para o profissional de saúde acidentado deve ser realizada no momento do acidente:
Para profissionais de saúde com vacinação prévia para hepatite B: solicitar o anti-HBs. Caso este resultado seja positivo, não há necessidade de acompanhamento sorológico deste profissional.
Para profissionais de saúde vacinados com anti-HBs negativo e para os não-vacinados: solicitar HBsAg e anti-HBc. Nestes casos as sorologias deverão ser repetidas após 6 meses da exposição ao paciente-fonte HBsAg positivo ou paciente-fonte desconhecido.
Caso o profissional de saúde tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento do acidente, a realização da sorologia anti-HBs só deve ser realizada após 12 meses do acidente.
Os profissionais de saúde que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) deverão ser encaminhados para serviços especializados para realização de outros testes, acompanhamento clínico e tratamento quando indicado.
GESTANTE
Não sendo possível a pesquisa rotineira no pré-natal, a sorologia pode ser solicitada para as gestantes consideradas de risco.
Nas gestantes com sorologia positiva, a cesárea parece não reduzir a transmissão vertical do HVB. No caso do parto ser via vaginal, deve-se evitar o contato do sangue materno com a criança, por meio da proteção da episiotomia, do clampeamento rápido do cordão umbilical e da aspiração efetiva porém delicada do recém-nascido.
Para a profilaxia da infecção do recém-nascido, este deve receber a primeira dose da vacina e também a gamaglobulina hiperimune logo após o nascimento (preferivelmente nas primeiras 12 horas de vida).
PORTADOR DE HIV
Pacientes HIV positivos com HVB, tendem a cronificar esta infecção. A infecção pelo HIV pode, ainda, prejudicar a resposta vacinal para Hepatite B. Por conseguinte, portadores do HIV, ao serem vacinados, devem ser testados para HBs Ag (antígeno de superfície de Hepatite B), 1 a 2 meses após a 3ª dose da vacina. Revacinação (com três doses adicionais) pode ser considerada para os que não responderam ao esquema inicial. Portadores do HIV que não respondem ao segundo esquema vacinal devem ser advertidos de que permanecem suscetíveis a infecção pelo HBV.
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